…………………………….

…………………………………………………………………                                                                               Data

Nazwisko, imię rodzica/prawnego opiekuna

…………………………………………………………….

Tel kontaktowy rodzica/prawnego opiekuna

KARTA ZGŁOSZENIA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

Uczennica/uczeń:……………………………………………..      ………………………….    …………………………………

                                       Nazwisko i imię                                                  klasa                                     PESEL

      1.  Czas korzystania ze świetlicy:  proszę zaznaczyć

O   przed rozpoczęciem zajęć lekcyjnych, od godziny……………….

O   po zakończeniu zajęć lekcyjnych, do godziny……………………..

O    tylko podczas oczekiwania na zajęcia lekcyjne …………………

       2.  Opuszczanie świetlicy: proszę zaznaczyć

O  Samodzielnie 

           O  po skończonych lekcjach

           O  Samodzielnie o godzinie………………………….

O   Pod opieką wymienionych osób:

Nazwisko imię	Stopień pokrewieństwa	Nr dowodu tożsamości
	matka
	ojciec

 

Informuję, że wymienione osoby wyraziły zgodę na przekazania w określonym wyżej celu swoich danych osobowych.

………………………………………….

Podpis rodzica /opiekuna prawnego

 

3. Ważne informacje o zdrowiu dziecka (stałe choroby, dolegliwości, powody do szczególnej uwagi ze strony wychowawcy), zainteresowania lub uzdolnienia dziecka.

…………………………………………………………………………………………………………………………..……

4. Inne, uznane przez rodzica/ opiekuna prawnego za ważne informacje o dziecku.

……………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Powód zgłoszenia do świetlicy:

• Czas pracy rodziców
• Organizacja dojazdu do szkoły lub inne okoliczności wymagające zapewnienia opieki w szkole

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (RODO) informuję Panią/Pana, że:

• administratorem danych jest Szkoła Podstawowa nr 24 im. Powstańców Śląskich w Chorzowie;
• z naszym inspektorem ochrony danych można skontaktować się przez email: biuro@bitprotect.pl;
• celem przetwarzania danych jest możliwość zapewnienia zajęć świetlicowych dla uczniów;
• podstawą prawną przetwarzania danych są przepisy prawa (art. 6 ust.1 lit.c) RODO): art. 103 ust.1 pkt 3) i art. 105 ustawy Prawo Oświatowe oraz wydanych do nich aktów wykonawczych;
• podanie danych jest wymagane, a konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości pobytu w świetlicy szkolnej;
• dane będą przechowane przez okres edukacji u administratora danych;
• przysługuje Pani/Panu prawo do żądania dostępu do danych oraz do ich sprostowania;
• może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, jeśli uważa, że przetwarzani danych narusza Pani/Pana prawa lub RODO.

 

      MATKA/PIEKUN PRAWNY                                                                                            OJCIEC/ OPIEKUN PRAWNY

……………………………………………                                                                                         ……………………………………….

    Nazwisko i imię oraz podpis                                                                                                    Nazwisko i imię oraz podpis